年　　　月　　　日　

様式第1号（第4条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

					申請者住所

					　　　氏名

㊞　

吉賀町農産加工施設整備支援事業補助金交付申請書
　吉賀町農産加工施設整備支援事業補助金交付要綱第4条の規定により、下記のとおり吉賀町農産加工施設整備支援事業補助金の交付を申請します。

記

１　事業区分
　　　□　施設建設事業
　　　□　機械器具導入事業（□　新規導入　　□既存機器更新）

２　補助事業の目的及び内容
　　　事業計画書（別添1）のとおり

３　補助金交付申請額（千円未満切捨）　　　		　　　　　　　円

４　添付資料
　(1)事業収支予算書（別添2）
　(2)農産加工品生産販売計画書（別添3）
　(3)施設整備予定地、機械器具設置予定場所等の現況写真
(4)施設建設事業については工事見積書の写し及び設計図面。機械器具導入事業については導入する機械器具等の製品カタログ及び見積書の写し
(5)その他町長が必要と認めるもの

様式第1号（第4条関係）

別添1
事　業　計　画　書
1　申請者の概要
名称及び代表者名		
住所	〒	
電話番号		ＦＡＸ		
資本金		従業員数		
主たる事業内容		

2　事業内容
事業の目的・目標	
	
加工品原材料等	
	
加工(施設整備)場所	吉賀町	
整備内容	（構造や面積、機械器具の機能、製造する農産加工品の種類等について、具体的に記載）

	
取得(保有)営業許可		
工事請負先又は機械器具納入事業者	住所
事業者名	
事業スケジュール	事業予定期間　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	

様式第1号（第4条関係）

別添2
事　業　収　支　予　算　書
1	資金調達内訳
区　　分	予算額（円）	備　　考	
自己資金			
補 助 金			
借 入 金			
そ の 他			
合　　計			

2	資金支出内訳
（1）補助対象経費	予算額（円）	備　　考	
区　分	内　訳			

				

				

小　　計			
（2）補助対象外経費	予算額（円）	備　　考	
区　分	内　訳			

				
				
小　　計			
合　　計			

様式第1号（第4条関係）

別添3
農産加工品生産販売計画書
事項	現状	目標（３年後）	備考	
農産加工品名	

原材料(農産物)名	

加工品
生産計画	生産量	

	販売額	円	円		
販売計画
（販売量、販売額等を具体的に記載）				

年　　　月　　　日　

様式第3号（第6条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

					申請者住所

					　　　氏名

㊞　

吉賀町農産加工施設整備支援事業補助金変更（中止・廃止）承認申請書
　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号で交付決定の通知のあった事業について、その内容を変更（中止・廃止）したいので、吉賀町農産加工施設整備支援事業補助金交付要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　変更（中止・廃止）の理由

２　変更（中止・廃止）の内容

３　添付書類
（1）（事業費又は積算内容に変更がある場合）変更収支予算書（別添1）
（2）（整備内容に変更がある場合）施設建設事業については変更後の工事見積書の写し及び設計図面。機械器具導入事業については変更後の機械器具等の製品カタログ及び見積書の写し
（3）その他町長が必要と認めるもの

様式第3号（第6条関係）

別添1
変　更　収　支　予　算　書
1　資金調達内訳
区　　分	予算額（円）	備　　考	
	変更前	変更後		
自己資金				
補 助 金				
借 入 金				
そ の 他				
合　　計				

2　資金支出内訳
（1）補助対象経費	予算額（円）	備　　考	
区　分	内　訳	変更前	変更後		

					

					

小　　計				
（2）補助対象外経費	予算額（円）	備　　考	
区　分	内　訳				

					
					
小　　計				
合　　計				

年　　　月　　　日　

様式第5号（第8条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

					申請者住所　

					　　　氏名

　㊞

吉賀町農産加工施設整備支援事業補助金実績報告書
　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号で交付決定の通知のあった事業を　　　　　年　　　月　　　日付けで完了しましたので、吉賀町農産加工施設整備支援事業補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおりその実績を報告します。

記

１　事業区分
　　□　施設建設事業
　　□　機械器具導入事業（□　新規導入　　□既存機器更新）

２　事業実績
	事業報告書（別添1）のとおり

３　収支決算
	収支決算書（別添2）のとおり

４　添付資料
（１）補助対象経費の領収書の写し
（２）補助事業の実施を証する写真、書類
（３）その他町長が必要と認めるもの

様式第5号（第8条関係）

別添1
事　業　報　告　書
1　申請者の概要
名称及び代表者名		
住所	〒	
電話番号		ＦＡＸ		
資本金		従業員数		
主たる事業内容		

2　事業内容
事業の目的・目標	
	
加工品原材料等	
	
加工(施設整備)場所	吉賀町	
整備内容	（構造や面積、機械器具の機能、製造する農産加工品の種類等について、具体的に記載）

	
取得(保有)営業許可		
工事請負先又は機械器具納入事業者	住所
事業者名	
事業実施日程	事業期間　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	
今後の課題	

様式第5号（第8条関係）

別添2
収　支　決　算　書
1　資金調達内訳
区　　分	決算額（円）	備　　考	
自己資金			
補 助 金			
借 入 金			
そ の 他			
合　　計			

2　資金支出内訳
（1）補助対象経費	決算額（円）	備　　考	
区　分	内　訳			

				

				

小　　計			
（2）補助対象外経費	決算額（円）	備　　考	
区　分	内　訳			

				
				
小　　計			
合　　計			

年　　　月　　　日　

様式第7号（第10条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

					申請者住所

					　　　氏名

㊞　

吉賀町農産加工施設整備支援事業補助金概算（精算）払請求書
　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　第　　　号で交付決定の通知のあったこの補助金について、概算（精算）払を下記のとおり請求します。

記

１　補助金の請求金額		金				円
	内訳	交付決定額		　		円
		概算払受領済額			円
		今回請求額				円
		残額					円

２　振込み口座
振込先金融機関及び支店名		
預金種目及び口座番号	【種　　目】　　普　通　　・　　当　座
【口座番号】　　　　　　　　　　　	
フリガナ		
口　座　名　義