様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　吉賀町長　　　　　　　　　　様

ふりがな　　　　　　　　　　　　
申請者氏名（本人）　　　　　　　　　　　

吉賀町医療技術者等確保修学資金貸与申請書

　修学資金の貸与を受けたいので、吉賀町医療技術者等確保修学資金貸与条例第7条の規定により、関係書類を添えて提出します。
　なお、貸与を受けることとなった上は、同条例その他関係規定を遵守し、その義務を履行することを誓約します。
本人	ふりがな	　	学校名等	

学科　　　学年在学	
	氏名	　			
	生年月日及び年齢	年　　　月　　　日生　　　
(満　　　　歳)　	学校の所在地及び電話番号	〒

（　　　）　　　―	
	現住所及び電話番号	〒
　　　　　　　(　　　　)　　　―	
	帰省先住所及び電話番号	〒
　　　　　　　(　　　　)　　　―	
家族の状況	続柄	氏名	年齢	就労の有無	所得の区分	学校	生計主体者と	
						種別	国公立又は私立の別	自宅通学又は自宅外通学の別	住居	生計	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
家族についての特記事項		
連帯保証人	氏名	　	生年月日	　	
	住所

電話番号	〒

　　　　　　　(　　　　)　　　―	続柄	　	
添付書類
　1　養成施設の在学証明書（養成施設入学前に申請するものは、養成施設入学後速やかに提出すること。）
　2　市町村長の発行する所得証明書（連帯保証人及び家族全員）
　3　学業及び人物について所見を記載した養成施設の長の推薦書（養成施設入学前に申請する者にあっては、高等学校長の証明する調査書）