様式第1号の1(第2条関係)
年　　月　　日　　
　吉賀町長　　　　　　　　　　様

ふりがな　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
(本人)　　　　　　　　　　　　

吉賀町医師確保奨学金貸与申請書

　奨学金の貸与を受けたいので、吉賀町医師確保奨学金貸与条例第7条の規定により、関係書類を添えて提出します。
　なお、貸与を受けることとなった上は、同条例その他関係規定を遵守し、その義務を履行することを誓約します。
本人	ふりがな	　	大学及び大学院名等	大学　　
学科　　
学年在学	
	氏名	　			
	生年月日及び年齢	年　　　月　　　日生　　　
(満　　　　歳)　	出身学校	年　　月　卒業・卒業見込み
立　　　　　高等学校	
	現住所及び電話番号	〒
　　　　　　　(　　　　)　　　―	
	医籍登録番号及び登録年月日(既登録者のみ)	(　　　　　　　　　　　　　　　　　号)　　
年　　月　　日登録　　　	臨床研修期間(修了者のみ)	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
	帰省先住所及び電話番号	〒
　　　　　　　(　　　　)　　　―	
家族の状況	続柄	氏名	年齢	就労の有無	所得の区分	学校	生計主体者と	
						種別	国公立又は私立の別	自宅通学又は自宅外通学の別	住居	生計	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
	　	　	　	有・無	給与所得・給与所得以外	　	　	　	同・別	同・別	
家族についての特記事項		
連帯保証人	氏名	　	生年月日	　	
	住所

電話番号	〒

　　　　　　　(　　　　)　　　―	続柄	　	
添付書類
　1　大学の在学証明書(大学入学前に申請する者は、大学入学後速やかに提出すること。)
　2　市町村長が発行する所得証明書(連帯保証人及び生計を一にする家族全員)
　3　学業及び人物について所見を記載した大学の学長の推薦書(大学入学前に申請する者は、出身高等学校長の証明する調査書)
　4　医師免許証の写し及び臨床研修を修了したことを証明する書類(大学院生のうち該当者に限る。)
　5　小論文(島根大学地域枠推薦入学者を除く。)