様式第5号(第5条関係)

　　年　　月　　日

実績報告書

　　吉賀町長　　　　様

補助対象者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で補助金交付決定を受けた浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

1　補助金交付決定額　金　　　　　　　　　　円

2　事業完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

3　添付書類
　(1)　浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との委託契約書の写し
　(2)　浄化槽法定検査依頼書の写し
　(3)　施工写真
　(4)　その他町長が必要と認める書類