様式第9号(第7条関係)

　　年　　月　　日

請求書

金　　　　　　　　　　円

　ただし、　　年　　月　　日付　　第　　　号で確定のあった、浄化槽設置整備事業補助金を上記のとおり請求する。

　　吉賀町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
補助対象者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印