様式第1号(第5条関係)

　　年　　月　　日

交付申請書

　　吉賀町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　吉賀町補助金等交付規則第4条の規定により、処理設備の設置について、次のとおり申請します。

設置場所	吉賀町　　　　　　　　番地	
処理区分	1　個別処理　　　2　共同処理	
処理設備の種類	浄化槽	
利用人員	　　　　　　　　　　　　人	
着工予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
施工業者名	　	
添付書類
　(1)　審査機関を経由した浄化槽設置届の写し
　(2)　住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書
　(3)　集合処理への加入承諾書
　(4)　設置場所の案内図
　(5)　浄化槽の配置配管図
　(6)　その他町長の必要と認める書類