様式第5号（第11条関係）
年　　　月　　　日

吉賀町長　 様
申請者　 住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 
電話

吉賀町民間賃貸住宅等建設補助金交付申請書

吉賀町民間賃貸住宅等建設補助金交付要綱第11条の規定に基づき、補助金の交付決定を受けたいので下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

1　事業名	
	
2　建物の名称		
3  建物の所在地		
4  所有者
	住所
氏名
連絡先	
5  敷地の所有等

	地番　　　　　　　　　　（敷地面積：　　     ㎡）
所有　　　　　　　　　　　自己所有・借地
借地の場合
借地期間（ 　年 月 日から　 年 月 日まで）
土地所有者 　住所
氏名	
6　延床面積等
	延床面積           ㎡
（共有部分： 　　　㎡）	
7　構造・戸数等	住宅の構造　　　　　　 造　
階数・戸数 　　　　　　階建て　　　 戸	
8　住戸タイプ等	住戸形式
住戸形式別の戸数
住戸形式　　　　　☓　　戸
住戸形式　　　　　☓　　戸
住戸形式　　　　　☓　　戸　	
		
9　駐車場の整備	台数：　　　　　台	
10　物置の整備	構造　　　　　　　床面積：　　　　　　㎡	
11　賃借料予定額
	住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円
住戸形式　　　　　月額　　　　　　　　　円	
12　工事施工者
（請負契約の相手方）
	業者
住所
氏名
電話
町内事務所の有無	
13　事業実施期間	年　 月　 日 ～ 　　年 　月　 日	
14　入居予定月日	入居予定　　　　年 　月　日	
15　入居予定者	氏名　　　　　  　（前住所地　　　　　　　）
□２親等以外の者
氏名　　　　　  　（前住所地　　　　　　　）
□２親等以外の者　
氏名　　　　　  　（前住所地　　　　　　　）
□２親等以外の者　　　
氏名　　　　  　　（前住所地　　　　　　　）
□２親等以外の者　　　　
氏名　　　　　  　（前住所地　　　　　　　）
□２親等以外の者　　　　　
氏名　　　　　  　（前住所地　　　　　　　）
□２親等以外の者　　　

※未定の場合は、入居計画書を添付すること。
	
16　総事業費	円（建物、附帯設備、外構等を含む）
（土地取得費を除く）	
17　補助対象戸数
	　　　　　　　　戸	
18　補助対象額	円
住戸形式　　　　　（　　　　　　円☓　戸）
住戸形式　　　　　（　　　　　　円☓　戸）
住戸形式　　　　　（　　　　　　円☓　戸）　　　　	
19　資金計画
	①民間資金	②自己資金	③町補助金	④その他	
	円
借入先：

	円

	円
	円
具体的に

20　補助金の振込先	金融機関名

口座番号

口座名義（カタカナ）
	
備考 　次の書類を添えて提出すること。
(1)　建築基準法第7条第5項に規定する検査済証の写し（建築確認の申請が不要な場合を除く。）
(2)　設計図書
ア　建物附近の見取図
イ　建物、駐車場及び物置等の附帯設備の配置図
ウ　建物の平面図及び立面図
エ　建物の全体及び各住戸の床面積求積図
(3)  土地に関する全部事項証明書の写し
(4)　住宅管理に関する書類（入居基準、賃借料予定額、賃貸契約書書式）
(5)  工事請負契約書の写し（賃貸住宅、寄宿舎及び下宿の所有者が自ら施工する場合を除く。）
(6)　建物、附帯設備等の工事見積書（内訳別）
(7)　建物の所有権保存登記又は建物表示登記の写し
(8)  建物、附帯設備等の完成写真（内部、外部を撮影したもの）
(9)　入居募集に関する書類
(10)　入居計画書（入居者が未定の場合）
(11)　その他町長が指定する書類

※入居予定者については、2親等以外の者の場合は□を黒く塗りつぶすこと