様式第1号（第7条関係）
年　　　月　　　日

吉賀町長 様
申請者　　　　 住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞
電話

吉賀町民間賃貸住宅等建設補助金認定確認申込書

吉賀町民間賃貸住宅等建設補助金交付要綱第7条の規定に基づき、補助金の事業認定確認を受けたいので下記のとおり関係書類を添えて申込みします。
記
1　事業名	
	
2　建物の名称		
3　建物の所在地		
4　所有者
	住所
氏名
連絡先	
5　敷地の所有等
	地番                      　　（敷地面積：         ㎡）
所有 　　　　     自己所有・借地
借地の場合
借地期間（   年   月   日から   年   月   日まで）
土地所有者　住所
氏名	
6　延床面積等 
	延床面積               ㎡　　　　（共有部分：　　      ㎡）	
7　構造・戸数等	構造　　　　　　　　造
階数・戸数 　　　　　　　　階建て　　　　　 戸	
8　住戸形式 
	住戸形式
住戸形式別の戸数
住戸形式　　　　　　☓　　戸
住戸形式　　　　　　☓　　戸
住戸形式　　　　　　☓　　戸	
9　駐車場の整備	台数：　　　　　　台　　	
10　物置の整備

	構造　　　　　　　　　床面積：　　　　　　㎡	
11　賃借料予定額等	住戸形式　　　　　　月額             円
住戸形式　　　　　　月額             円
住戸形式　　　　　　月額             円	
12　工事施工者
（請負契約の相手方）	業者
住所
氏名
電話
町内事務所の有無　　	
13　事業実施期間	年　　 月 　　日　　　　～　　　　年　　 月　　 日	
14　建設予定月日	着手日	年　　月　　日	完了日	年　　月　　日	
15　入居予定月日	入居募集
予定	年　　月　　日　　	入居開始
予定 	年　　月　　日	
16　入居予定者
	氏名　　　　　　（前住所地　　　　　　　　　　）□２親等以外の者
氏名　　　　　　（前住所地　　　　　　　　　　）□２親等以外の者　
氏名　　　　　　（前住所地　　　　　　　　　　）□２親等以外の者　　　
氏名　　　　　　（前住所地　　　　　　　　　　）□２親等以外の者　　　　
氏名　　　　　　（前住所地　　　　　　　　　　）□２親等以外の者　　　　　
氏名　　　　　　（前住所地　　　　　　　　　　）□２親等以外の者　　　

※未定の場合は、入居計画書を添付すること。
	
17　総事業費	円

（建物、附帯設備、外構等を含む。）
　（土地取得費を除く。）　	
18　補助対象見込戸数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　戸	
19　補助対象見込額	円
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円×　戸）
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円☓　戸）
住戸形式　　　　　　（　　　　　　　　円☓　戸）	
20　資金計画

	①民間資金	②自己資金	③町補助金	④その他	
	　　　　円
借入先：
	　円	　円	　円
具体的に	
備考　 次の書類を添えて提出すること。
(1)　設計図書
ア　建物附近の見取図
イ　建物、駐車場及び物置等の附帯設備の配置図
ウ　建物の平面図及び立面図
エ　建物の全体及び各住戸の床面積求積図
(2)  建設工事費の工事費見積書の写し
(3)　印鑑証明書
(4)　国税納税証明書（消費税及び地方消費税の滞納がないこと又は納税義務がないことの証明書）
(5)　町税等の滞納がないことの照会に係る同意書
(6)　認定申込者が個人の場合にあっては、所得証明書
(7)　認定申込者が法人の場合にあっては、法人登記簿謄本又は履歴事項全部事項証明書及び直近の決算書類
(8)　誓約書及び同意書（様式第2号）
(9)　入居計画書（入居者が未定の場合）
(10)　その他町長が指定する書類

※入居予定者欄には、2親等以外の者である場合は、□を黒く塗りつぶすこと