様式第10号（第17条関係）
年　　　月　　　日

吉賀町長　　　　様
申請者　　住所　
　氏名 　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
電話

入居者等調査票

吉賀町民間賃貸住宅等建設補助金の交付を受けた民間賃貸住宅等の入居者について、吉賀町民間賃貸住宅等建設補助金交付要綱第17条第1項の規定により、下記のとおり報告します。

記

報告回数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　回目	
建物の名称・住所

	名称：
住所：	
交付決定番号及び　年月日	指令　　　第　　　号　　　　　年 　　月 　　日	
入居者の氏名	氏名　　　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　　　□２親等以内の者
氏名　　　　　　　　　　　　　□２親等以内の者	
その他	□交付決定者（個人又は法人の代表者）の２親等以内の親族は入居していません。	

※報告回数については、竣工以来何回目の報告になるのかを記入してください。