年　　　月　　　日　

様式第1号（第4条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

					申請者住所

					　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住宅改修支援事業補助金交付申請書
　吉賀町住宅改修支援事業補助金交付要綱第4条の規定により、下記のとおり住宅改修支援事業補助金の交付を申請します。

記

１　補助事業の目的及び内容

２　補助金交付申請額（千円未満切捨）　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　添付資料
(1)	住宅改修支援事業計画書（別添1）
(2)	住宅改修支援事業収支予算書（別添2）
(3)	（施工物件の所有者が申請者と異なる場合）同意書（別添3）
(4)	施工予定箇所の写真
(5)	平面図及び付近見取り図等
(6)	工事見積書(積算内容の確認できるもの)
(7)	（工事箇所（内容）を分けて他の補助金を申請する場合）他の補助金の申請書類の写し
(8)	その他町長が必要と認めるもの
施工業者	（所在地）　　吉賀町
（名称）
（代表者氏名）
（電話番号）	
施工場所	　　吉賀町	
施工物件の所有者	　　　　　　　　　　　　　　　　　	
施工物件の所有形態	１．本人所有　　　　　　　２．貸借　　
３．その他（申請者との関係　　　　　　　　　　）	
工事内容及び
施工予定箇所		
		
工事期間（予定）	着手　　　　　年　　月　　日～完了　　　　　年　　月　　日	
見積金額（税込）	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
補助対象額	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
交付申請額
（千円未満切捨）	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
確認事項	1これまでに申請者及び世帯が「吉賀町住宅改修支援事業補助金」を受けたことがありますか。　　　　　　有　　・　　無	
	2	この工事について、他の補助を受けていますか。
（他の補助を受ける場合は吉賀町住宅改修支援事業補助金の対象とならない場合があります。）
　有（制度名　　　　　　　　　　　　　　　）　・　　無	

様式第1号（第4条関係）

別添1

住宅改修支援事業計画書
注　※欄は記入しないでください。
　上記申請要件の確認のため、以下の事項について関係課に照会又は情報提供することに同意します。
①	他の制度に基づく給付・助成の活用状況
②	その他町長が必要と認める事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

様式第1号（第4条関係）

別添2
住宅改修支援事業収支予算書

収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	予　算　額	備　　考	
町補助金			
その他補助金			
自己資金			
その他			
			
合　　計			

支　出
区　　分	予　算　額	備　　考	
対象工事費			
その他工事費			
その他			

合　　計			

別添3

様式第1号（第4条関係）

　
　年　　月　　日

吉賀町長　　　　　　　　　様

〔住宅の所有者〕　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

同　　意　　書

　私が所有する下記の住宅を、（補助金申請者）　　　　　　　　　　　が吉賀町住宅改修支援事業補助金の交付を受け、改修することに同意します。

記

１　住宅の所在地　　吉賀町　　　　　　　　　　　　　　　

　２　吉賀町住宅改修支援事業補助金の申請者

　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

別添

令和　　年　　月　　日

吉賀町長　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

同意書

　吉賀町補助金等交付規則第４条第２項の規定により、下記事項における滞納がないことについて、関係課に照会又は情報提供することに同意します。

記

１　補助事業等の名称	吉賀町住宅改修支援事業	
２　税等の滞納の有無	
税、使用料等	滞納の有無	税、使用料等	滞納の有無	
町民税		町営住宅使用料		
固定資産税		教員住宅貸付収入		
軽自動車税		水道使用料		
国民健康保険税		下水道使用料		
後期高齢者医療保険料		農業集落排水使用料		
介護保険料		延滞金		
		督促手数料		

年　　　月　　　日　

様式第3号（第6条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

					申請者住所

					　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　

住宅改修支援事業補助金変更（中止・廃止）承認申請書
　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　　第　　　号で交付決定の通知のあった事業について、その内容を変更（中止・廃止）したいので、吉賀町住宅改修支援事業補助金交付要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　変更（中止・廃止）の理由

２　変更（中止・廃止）の内容

３　添付書類
(1)(変更の場合)住宅改修支援事業変更計画書（別添1）
(2)(変更の場合)住宅改修支援進事業変更収支予算書（別添2）
　(3)(変更の場合)変更後の見積書、平面図等変更内容が確認できるもの
　(4)その他町長が必要と認めるもの

様式第3号（第6条関係）

施工業者	（所在地）　　吉賀町
（名称）
（代表者氏名）
（電話番号）	
施工場所	　　吉賀町	
施工物件の所有者		
施工物件の所有形態	１．本人所有　　　　　　　２．貸借　　
３．その他（申請者との関係　　　　　　　　　　）	
工事内容及び
施工予定箇所		
工事期間（予定）	着手　　　　　年　　月　　日～完了　　　　　年　　月　　日	
見積金額（税込）	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
補助対象額	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
交付申請額
（千円未満切捨）	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
確認事項	この工事について、他の補助を受けていますか。
（他の補助を受ける場合は吉賀町住宅改修支援事業補助金の対象とならない場合があります。）
　有（制度名　　　　　　　　　　　　　　　）　・　　無	
住宅改修支援事業変更計画書
別添1

注　※欄は記入しないでください。

	

様式第3号（第6条関係）

別添2
住宅改修支援事業変更収支予算書

収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	予　算　額	備　　考	
町補助金			
その他補助金			
自己資金			
その他			
			
合　　計			

支　出
区　　分	予　算　額	備　　考	
対象工事費			
その他工事費			
その他			

合　　計			

　年　　　月　　　日　

様式第5号（第8条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　様

						申請者住所　

						　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

住宅改修支援事業補助金実績報告書
　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定の通知のあった事業を　　　　　年　　　月　　　日付けで完了しましたので、吉賀町住宅改修支援事業補助金交付要綱第8条の規定により、下記のとおりその実績を報告します。

記

１　事業実績
	住宅改修支援事業報告書（別添1）のとおり

２　収支決算
	住宅改修支援事業収支決算書（別添2）のとおり

３　その他補助事業の成果を証する書類
(1)	対象事業の領収書の写し
(2)	実施中及び実施後の施工箇所の写真
(3)	（工事箇所（内容）を分けて他の補助金を申請する場合）他の補助金の実績報告書類の写し
(4)	その他町長が必要と認めるもの

別添1

様式第5号（第8条関係）

住宅改修支援事業報告書
施工業者	（所在地）　　吉賀町
（名称）
（代表者氏名）
（電話番号）	
施工場所	　　吉賀町	
施工物件の所有者		
施工物件の所有形態	１．本人所有　　　　　　　２．貸借　　
３．その他（申請者との関係　　　　　　　　　　）	
工事内容及び
施工箇所		
施工期間	着手　　　　　年　　月　　日～完了　　　　　年　　月　　日	
施工金額（税込）	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
補助対象額	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
交付決定額	円	※査定額　　　　　　　　　　　円	
注　※欄は記入しないでください。
工 事 施 工 証 明 書

吉賀町長　様

上記工事について、施工し完了したこと及び実績報告内容に相違ないことを証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

工事施工者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第5号（第8条関係）

別添2

住宅改修支援事業収支決算書

収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　　分	決　算　額	備　　考	
町補助金			
その他補助金			
自己資金			
その他			
			
合　　計			

支　出
区　　分	決　算　額	備　　考	
対象工事費			
その他工事費			
その他			

合　　計			

年　　　月　　　日　

様式第7号（第10条関係）

　吉賀町長　　　　　　　　　様

						申請者住所

						　　　氏名　　　　　　　　　　　　　

住宅改修支援事業補助金請求書
　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定の通知のあったこの補助金について、下記のとおり請求します。

記

１　補助金の請求金額		金				円

２　振込み口座

振込先金融機関及び支店名		
預金種目及び口座番号	【種　　目】　　普　通　　・　　当　座
【口座番号】　　　　　　　　　　　	
フリガナ		
口　座　名　義